目前国内外可供诊断药物性肝损伤的诊疗依据主要是American College of Gastroenterology (ACG)2014年发布的《特异质药物性肝损伤诊断和管理指南》，中华医学会2015年发布的《药物性肝损伤诊治指南》以及中华中医药学会2016年发布的《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》。目前国内外可供诊断药物性肝损伤的诊疗依据主要是American College of Gastroenterology (ACG)2014年发布的《特异质药物性肝损伤诊断和管理指南》，中华医学会2015年发布的《药物性肝损伤诊治指南》以及中华中医药学会2016年发布的《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》。
RUCAM因果评分法最早形成于1993年，中华医学会《药物性肝损伤诊治指南》推荐该方法用于药物和肝损伤之间因果关系的评价[1]。RUCAM评分方法采用量化的RUCAM量表，以分值高低作为相关性强度的评价依据，具有可量化评价的优势，对于用药史明确或药物种类相对简单的DILI诊断，结论一般较为可靠。但在用药史的定义上存在模棱两可、过度考虑再用药的权重、计分繁杂不易使用的问题，临床医生自身水平对该方法的诊断结果也有较大影响。针对中草药的复杂性，一方面中草药在临床上大多复方使用，难以将每味药物单独评价打分；另一方面对于中草药不良反应的既往记录或文献报告多数不详等，造成HILI诊断时往往难以根据RUCAM评分的高低得出可靠性的诊断结论。此外特别需要注意的是，由于RUCAM评分法的诊断结果是相关性，最高评分也是highly probable，因此事实上没有确定性诊断，而只是疑似诊断，限制了该方法的临床应用。
2009年，DILIN提出SEOP法用于DILI诊断，该方法被ACG推荐用于DILI诊断。SEOP法的优势在于通过专家组的判断提高最终诊断的一致性，有利于提高诊断的总体水平和准确性，特别是基于专家一致性经验，SEOP法最高级别诊断标准是确定诊断（definite）。不足之处是该方法依靠专家意见难以避免专家的主观倾向，且由于该方法并没有增加诊断证据的数量及强度，从客观证据的角度来，并不能增加诊断的客观性和可信度。
DILIN曾比较过RUCAM评分与SEOP两种诊断方法的诊断结果，发现两种诊断方法总体上呈现一定的相关性[2]（图1），但两种方法间的差异很大，极端的数据点可以看到有的病例RUCAM评分达到9分（highly probable），但SEOP得到的是排除性诊断结果（unlikely）。由此可以看出，如果不增加客观诊断证据的数量或强度，目前RUCAM评分与SEOP两种诊断方法在临床诊断过程中还有一定的不确定性。
图 1 RUCAM与SEOP诊断结果的对比
为了更好地适应HILI诊断的复杂性，HILI《指南》在诊断策略、流程和标准方面做了较大方法学改进。在诊断策略方面，首次提出采用整合证据链（integrated evidencechain-based causality identification algorithm, IECCIA）的诊断策略[3,4]，使HILI诊断从主观经验向客观证据链发展，减少临床误诊。具体来说，借鉴法律诉讼领域的证据链理念，针对性解决HILI诊断过程中混杂因素多、客观证据力不足的问题，包括两个要求：一是有充足的客观证据，二是证据之间能够互相印证、有秩序的衔接组成证据链，从而确定HILI诊断的合理结论或排除对HILI诊断的合理怀疑。
在诊断流程方面，首次提出采用RUCAM评分、中西药联合用药排查、中草药品种质量鉴定、体内特征代谢物检测和生物标志物分析诊断流程[4,5]（图2），增加HILI诊断的客观评价环节和证据数量，提高HILI诊断的客观性、规范性和可操作性。通过对中西药联合用药史的排查和甄别，排除中西药联合用药致肝损伤对HILI诊断的干扰，减少因联合用药引起的HILI误诊；通过中草药品种质量鉴定、体内特征代谢物检测，确定HILI的致病药源，减少因药物质量、误用等引起的HILI误诊；通过特异性生物标志物分析，以直接的客观证据确诊HILI，促进和鼓励HILI诊断向精准医学发展。
图2 HILI诊断流程图
在诊断标准方面，首次采用疑似诊断、临床诊断、确定诊断三级诊断标准，使HILI诊断从以往的相关性诊断向确定性诊断发展，提高HILI诊断的科学性。以往DILI诊断标准主要是相关性诊断，即以评分或相关性级别作为DILI诊断的结果，从本质上讲仍然是或然性，在临床实际操作中难以确定中草药与肝损伤的因果关系，既不利于提高HILI临床诊断水平，也不利于深入研究和评价相关中草药的肝毒性问题，有时还可能造成医患纠纷。将HILI诊断标准分为疑似诊断、临床诊断、确定诊断三级，与上述证据链策略和诊断流程配合，很好地解决了证据力强度与诊断结论可靠性的相互吻合，既符合临床上复杂的实际情况，同时考虑到了临床诊断的可操作性（图3）。
图3 RUCAM、SEOP、IEC method 对比
总之，HILI《指南》基于整合证据链思想，通过增加客观证据、构建证据链以及明确诊断标准，大大提高HILI诊断的可靠性和科学性。尤其值得提出的是，HILI《指南》不仅仅适用于中草药肝损伤诊断，同样适用于化学药肝损伤诊断。在进行DILI诊断时，将《指南》流程里的中草药与化学药互换，即如果能够明确化学药用药史、排除中草药联合应用的干扰、检测化学药质量、体内特征代谢物和生物标志物等，同样可以获得基于整合证据链的DILI诊断，提高DILI诊断的可靠性和科学性。
[5] 中华中医药学会. 中草药相关肝损伤临床诊疗指南[M]. 北京: 中国中医药出版社,2016.
目前国内外可供诊断药物性肝损伤的诊疗依据主要是American College of Gastroenterology (ACG)2014年发布的《特异质药物性肝损伤诊断和管理指南》，中华医学会2015年发布的《药物性肝损伤诊治指南》以及中华中医药学会2016年发布的《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》。目前国内外可供诊断药物性肝损伤的诊疗依据主要是American College of Gastroenterology (ACG)2014年发布的《特异质药物性肝损伤诊断和管理指南》，中华医学会2015年发布的《药物性肝损伤诊治指南》以及中华中医药学会2016年发布的《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》。
RUCAM因果评分法最早形成于1993年，中华医学会《药物性肝损伤诊治指南》推荐该方法用于药物和肝损伤之间因果关系的评价[1]。RUCAM评分方法采用量化的RUCAM量表，以分值高低作为相关性强度的评价依据，具有可量化评价的优势，对于用药史明确或药物种类相对简单的DILI诊断，结论一般较为可靠。但在用药史的定义上存在模棱两可、过度考虑再用药的权重、计分繁杂不易使用的问题，临床医生自身水平对该方法的诊断结果也有较大影响。针对中草药的复杂性，一方面中草药在临床上大多复方使用，难以将每味药物单独评价打分；另一方面对于中草药不良反应的既往记录或文献报告多数不详等，造成HILI诊断时往往难以根据RUCAM评分的高低得出可靠性的诊断结论。此外特别需要注意的是，由于RUCAM评分法的诊断结果是相关性，最高评分也是highly probable，因此事实上没有确定性诊断，而只是疑似诊断，限制了该方法的临床应用。
2009年，DILIN提出SEOP法用于DILI诊断，该方法被ACG推荐用于DILI诊断。SEOP法的优势在于通过专家组的判断提高最终诊断的一致性，有利于提高诊断的总体水平和准确性，特别是基于专家一致性经验，SEOP法最高级别诊断标准是确定诊断（definite）。不足之处是该方法依靠专家意见难以避免专家的主观倾向，且由于该方法并没有增加诊断证据的数量及强度，从客观证据的角度来，并不能增加诊断的客观性和可信度。
DILIN曾比较过RUCAM评分与SEOP两种诊断方法的诊断结果，发现两种诊断方法总体上呈现一定的相关性[2]（图1），但两种方法间的差异很大，极端的数据点可以看到有的病例RUCAM评分达到9分（highly probable），但SEOP得到的是排除性诊断结果（unlikely）。由此可以看出，如果不增加客观诊断证据的数量或强度，目前RUCAM评分与SEOP两种诊断方法在临床诊断过程中还有一定的不确定性。
图 1 RUCAM与SEOP诊断结果的对比
为了更好地适应HILI诊断的复杂性，HILI《指南》在诊断策略、流程和标准方面做了较大方法学改进。在诊断策略方面，首次提出采用整合证据链（integrated evidencechain-based causality identification algorithm, IECCIA）的诊断策略[3,4]，使HILI诊断从主观经验向客观证据链发展，减少临床误诊。具体来说，借鉴法律诉讼领域的证据链理念，针对性解决HILI诊断过程中混杂因素多、客观证据力不足的问题，包括两个要求：一是有充足的客观证据，二是证据之间能够互相印证、有秩序的衔接组成证据链，从而确定HILI诊断的合理结论或排除对HILI诊断的合理怀疑。
在诊断流程方面，首次提出采用RUCAM评分、中西药联合用药排查、中草药品种质量鉴定、体内特征代谢物检测和生物标志物分析诊断流程[4,5]（图2），增加HILI诊断的客观评价环节和证据数量，提高HILI诊断的客观性、规范性和可操作性。通过对中西药联合用药史的排查和甄别，排除中西药联合用药致肝损伤对HILI诊断的干扰，减少因联合用药引起的HILI误诊；通过中草药品种质量鉴定、体内特征代谢物检测，确定HILI的致病药源，减少因药物质量、误用等引起的HILI误诊；通过特异性生物标志物分析，以直接的客观证据确诊HILI，促进和鼓励HILI诊断向精准医学发展。
图2 HILI诊断流程图
在诊断标准方面，首次采用疑似诊断、临床诊断、确定诊断三级诊断标准，使HILI诊断从以往的相关性诊断向确定性诊断发展，提高HILI诊断的科学性。以往DILI诊断标准主要是相关性诊断，即以评分或相关性级别作为DILI诊断的结果，从本质上讲仍然是或然性，在临床实际操作中难以确定中草药与肝损伤的因果关系，既不利于提高HILI临床诊断水平，也不利于深入研究和评价相关中草药的肝毒性问题，有时还可能造成医患纠纷。将HILI诊断标准分为疑似诊断、临床诊断、确定诊断三级，与上述证据链策略和诊断流程配合，很好地解决了证据力强度与诊断结论可靠性的相互吻合，既符合临床上复杂的实际情况，同时考虑到了临床诊断的可操作性（图3）。
图3 RUCAM、SEOP、IEC method 对比
总之，HILI《指南》基于整合证据链思想，通过增加客观证据、构建证据链以及明确诊断标准，大大提高HILI诊断的可靠性和科学性。尤其值得提出的是，HILI《指南》不仅仅适用于中草药肝损伤诊断，同样适用于化学药肝损伤诊断。在进行DILI诊断时，将《指南》流程里的中草药与化学药互换，即如果能够明确化学药用药史、排除中草药联合应用的干扰、检测化学药质量、体内特征代谢物和生物标志物等，同样可以获得基于整合证据链的DILI诊断，提高DILI诊断的可靠性和科学性。
[5] 中华中医药学会. 中草药相关肝损伤临床诊疗指南[M]. 北京: 中国中医药出版社,2016.