为了方便医生理解和使用，HILI整合证据链法诊断流程可分解为以下九条判据，并根据达到判据的多少即构成证据链的长度，决定诊断的证据力及可信度，分为“疑似诊断”“临床诊断”“确定诊断”三个诊断级别。
九条判据：
①肝功能异常符合生化学标准*且有中草药及其相关制剂用药史；
②排除其他导致肝损伤的原因，如病毒、免疫、酒精、遗传代谢、胆管、血管等；
③RUCAM评分≥3分；
④排除联合应用中有明确肝毒性或相互作用引发药物肝毒性的西药；
⑤能够获取并核实导致肝损伤的中草药及其相关制剂资料（包括余留药材、批准文号、处方组成、用法用量等）；
⑥能够鉴定中草药基原，排除中草药混伪品以及有害物质污染；
⑦检测出体内中草药特征代谢物；
⑧发生中草药及其相关制剂再激发事件；
⑨检测出中草药肝损伤的体内特异性生物标志物。
三级诊断及其标准：
疑似诊断：①+②+③；
临床诊断：疑似诊断+④+⑤(或⑥或⑦)；
确定诊断：疑似诊断+⑧；或临床诊断+⑧；或临床诊断+⑨。
* 根据2011年国际严重不良反应协会（iSAEC）建议的药物性肝损伤生化学标准：（1）ALT≥5×ULN；（2）ALP≥2×ULN，特别是伴有5′-核苷酸酶或γ-GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；（3）ALT≥3×ULN且TBil≥2×ULN。
为便于广大临床医师特别是肝病专科医师在诊断HILI时对《指南》的操作应用，现分别给出“确定诊断”、“临床诊断”、“疑似诊断”病例并进行分析：
一、中草药相关肝损伤 “确定诊断”病例
病情摘要
患者魏某，男，36岁，否认药物过敏史，否认饮酒史，无特殊疾病史。既往曾因脱发在药店购买并服用“养血生发胶囊（按说明书服用）”，共约服用1月后发现目黄就诊，化验肝功异常，停药并给予输液治疗后肝功恢复正常，行肝穿病理考虑：药物性或环境类药物所致慢性肝损伤，病变程度相当于G2-3S2。此次发病前为改善脱发情况，于2016年3月27日在某网站购买**牌制何首乌，每日3-4g泡水饮，共服用5天约13g。2016年4月14日出现乏力，休息后无缓解，同日夜间发现尿黄，就诊当地医院，化验：ALT 1064U/L、AST 1076U/L、DBIL/TBIL 20.41/39.1umol/L、ALP 174U/L（肝细胞损伤型（R值22.93）），4月15日就诊302医院门诊，予复方甘草酸苷、复合辅酶、苦黄等药物治疗5天，仍有乏力、尿黄。20日化验提示：ALT 850U/L、AST 301U/L、DBIL/TBIL 70.5/86.8umol/L、ALP 215U/L，并出现目黄，当日收入我病区住院治疗。
入院后查体：体温：36.6℃，脉搏：90次/分，呼吸：19次/分，血压：129/87mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。4月21日抽血查乙肝五项：第2、5阳性，HBVDNA阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、柯萨奇病毒抗体、梅毒、艾滋抗体均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性，铜蓝蛋白正常。腹部超声提示肝实质弥漫性损害；肝右叶钙化灶；胆囊壁毛糙。肝脏血管超声未见异常。
经治疗后患者肝功能恢复正常治愈出院。
应用中草药相关肝损伤临床诊疗指南诊断流程
步骤一：患者出现肝功异常达到iSAEC建议的药物性肝损伤生化学标准，发病前有可疑肝损伤药物（何首乌）应用史，符合判据①。进一步全面筛查可能导致肝损伤的原因，该患者既往无特殊疾病史，入院后化验检查可排除病毒、免疫、遗传代谢、血管等因素导致肝损伤，无饮酒史可排除酒精性肝损伤可能，故可排除其他导致肝损伤的原因，符合判据②。RUCAM评分大于3分，符合判据③。综上，符合上述判据①+②+③，达到中草药相关肝损伤疑似诊断。
步骤二：此次患者仅服用了制首乌一种药物，可排除与其他损肝药物联合应用，达到判据④。进一步收集患者剩余药物制首乌，药品包装标记为***牌，产地****，批号5002581***，送检实验室进行生药学检测，经鉴定基原准确、符合药典质量标准，且排除了中草药混伪品及有害物质污染，符合判据⑤和⑥。综上，符合上述判据①+②+③+④+⑤/⑥，达到中草药相关肝损伤临床诊断。
步骤三：患者既往曾服用含制首乌制剂后发生药物性肝损伤，此次再次服用单味制首乌泡水后出现肝损伤，再激发事件阳性。符合上述判据①+②+③+④+⑤/⑥+⑧，达到中草药相关肝损伤确定诊断，损肝药物为制首乌。
最终诊断结果为：中草药相关肝损伤 确定诊断，肝细胞损伤型，急性，重度。
二、中草药相关肝损伤 “临床诊断”病例
病情摘要
患者段某，女，50岁，否认药物过敏史，否认饮酒史，无特殊疾病史。2015年12月初为生发于药店自行购买“七宝美髯丹”（批号***，厂家***），按照说明书服用近1月后出现发热，体温最高38.4℃，伴有尿黄，1天后体温正常，但仍尿黄，2015年12月31日于我院门诊就诊，化验血常规及凝血功能正常，肝功：ALT 535U/L、AST 445U/L、DBIL/TBIL 25.2/42.0umol/L、ALP299U/L（肝细胞损伤型，R值6.7）。腹部彩超提示慢性肝损害，胆囊壁毛糙。当日收入我院住院治疗。
入院后查体：体温：36.7℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：130/79mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，无反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。1月3日抽血查乙肝五项：第2、5阳性，HBVDNA阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、柯萨奇病毒抗体、梅毒、艾滋抗体均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性，铜蓝蛋白正常。腹部CT提示肝脏未见明显异常；腹腔钙化灶。肝脏血管超声未见异常。
给予保肝、降酶、退黄治疗， 2016年1月10日复查肝功：ALT77U/L、AST 47U/L、DBIL/TBIL 8.1/13.7umol/L、ALP 144U/L，无肝穿禁忌症，于2016年1月9日行超声引导下肝脏穿刺术，病理结果回报：急性药物性肝损伤。患者好转出院。
应用中草药相关肝损伤临床诊疗指南诊断流程
步骤一：患者出现肝功异常达到iSAEC建议的药物性肝损伤生化学标准，发病前有可疑肝损伤药物（含何首乌、补骨脂等的七宝美髯丹）应用史，符合判据①。进一步全面筛查可能导致肝损伤的原因，该患者既往无特殊疾病史，入院后化验检查可排除病毒、免疫、遗传代谢、血管等因素导致肝损伤，无饮酒史可排除酒精性肝损伤可能，故可排除其他导致肝损伤的原因，符合判据②。RUCAM评分大于3分，符合判据③。综上，符合上述判据①+②+③，达到中草药相关肝损伤疑似诊断。
步骤二：此次患者发病前仅服用了七宝美髯丹一种药物，可排除与其他损肝药物联合应用，达到判据④。进一步收集患者服用七宝美髯丹包装及剩余药物，药品包装批号***，经国家食品药品监督管理总局查询为正品。符合判据⑤。综上，符合上述判据①+②+③+④+⑤，达到中草药相关肝损伤临床诊断。
步骤三：患者既往未服用过七宝美髯丹，此次发病不考虑再激发事件。不符合⑧，未达到中草药相关肝损伤确定诊断。
最终诊断结果为：中草药相关肝损伤临床诊断，肝细胞损伤型，急性，中度。
三、中草药相关肝损伤 “疑似诊断”病例
病情摘要
患者张某，女，54岁，既往对青霉素过敏，否认饮酒史，2014年行腔镜下胆囊切除术，无特殊疾病史。2015年11月底因失眠服用中药汤剂50余付，具体药方不详。2016年3月初无明显诱因出现乏力、尿黄不适，并伴有恶心、呕吐、上腹部及后背部疼痛不适，于当地医院化验肝功：ALT970.1U/L、AST 1340U/L、DBIL/TBIL271.0/350.48umol/L、ALP136U/L（肝细胞损伤型，R值26.7）。腹部B超检查提示胆囊切除术后，肝外胆管壁增厚症？伴肝内胆管稍宽。给予保肝、退黄、预防感染及对症支持等治疗，恶心、呕吐症状减轻，仍有乏力、尿黄及上腹部疼痛。2016年4月24日来我院急诊化验肝功能提示：ALT969U/L、AST 1043U/L、DBIL/TBIL256.0/331.9umol/L、ALP126U/L，血淀粉酶60U/L，血常规及凝血功能无明显异常，腹部B超检查提示肝回声稍增粗，当日收入我院住院治疗。
入院后查体：体温：36.8℃，脉搏：71次/分，呼吸：18次/分，血压：116/81mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。皮肤、巩膜重度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，胆囊已切除，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。4月26日抽血查乙肝五项：HBsAb阳性，余阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、柯萨奇病毒抗体、梅毒、艾滋抗体均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性，铜蓝蛋白正常。腹部核磁提示弥漫性肝损害；肝内动脉期异常强化影考虑灌注异常；胆囊切除术后。MRCP结果提示：肝内胆管起始段轻度扩张，胆囊切除术后。肝脏血管超声未见异常。
给予保肝、降酶、退黄综合治疗后患者消化道症状逐渐缓解，监测肝功能指标逐渐恢复，2016年5月19日复查肝功：ALT55U/L、AST 40U/L、DBIL/TBIL43.5/50.3umol/L、ALP112U/L，无肝穿禁忌症，于2016年5月24日行超声引导下肝脏穿刺术，病理结果回报：急性药物性肝损伤，病变程度相当于G2S1-2，轻度肝内淤胆。患者好转出院。
应用中草药相关肝损伤临床诊疗指南诊断流程
步骤一：患者出现肝功异常达到iSAEC建议的药物性肝损伤生化学标准，发病前有可疑肝损伤药物（中药汤剂）应用史，符合判据①。进一步全面筛查可能导致肝损伤的原因，该患者既往无特殊疾病史，入院后化验检查可排除病毒、免疫、遗传代谢、血管等因素导致肝损伤，无饮酒史可排除酒精性肝损伤可能，故可排除其他导致肝损伤的原因，符合判据②。RUCAM评分大于3分，符合判据③。综上，符合上述判据①+②+③，达到中草药相关肝损伤疑似诊断。
步骤二：此次患者发病前仅服用了50余付中药汤剂，可排除与其他损肝药物联合应用，达到判据④。但患者无法提供具体所服用中药处方及剩余药物，无法辨别可疑中药成分及是否存在中草药混伪品及有害物质污染，不符合判据⑤和⑥。综上，无法达到中草药相关肝损伤临床诊断标准。
步骤三：患者既往未发生过药物性肝损伤，此次发病不考虑再激发事件。不符合判据⑧，不考虑中草药相关肝损伤确定诊断。
最终诊断结果为：中草药相关肝损伤疑似诊断，肝细胞损伤型，急性，重度。
（何婷婷供稿）
为了方便医生理解和使用，HILI整合证据链法诊断流程可分解为以下九条判据，并根据达到判据的多少即构成证据链的长度，决定诊断的证据力及可信度，分为“疑似诊断”“临床诊断”“确定诊断”三个诊断级别。
九条判据：
①肝功能异常符合生化学标准*且有中草药及其相关制剂用药史；
②排除其他导致肝损伤的原因，如病毒、免疫、酒精、遗传代谢、胆管、血管等；
③RUCAM评分≥3分；
④排除联合应用中有明确肝毒性或相互作用引发药物肝毒性的西药；
⑤能够获取并核实导致肝损伤的中草药及其相关制剂资料（包括余留药材、批准文号、处方组成、用法用量等）；
⑥能够鉴定中草药基原，排除中草药混伪品以及有害物质污染；
⑦检测出体内中草药特征代谢物；
⑧发生中草药及其相关制剂再激发事件；
⑨检测出中草药肝损伤的体内特异性生物标志物。
三级诊断及其标准：
疑似诊断：①+②+③；
临床诊断：疑似诊断+④+⑤(或⑥或⑦)；
确定诊断：疑似诊断+⑧；或临床诊断+⑧；或临床诊断+⑨。
* 根据2011年国际严重不良反应协会（iSAEC）建议的药物性肝损伤生化学标准：（1）ALT≥5×ULN；（2）ALP≥2×ULN，特别是伴有5′-核苷酸酶或γ-GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；（3）ALT≥3×ULN且TBil≥2×ULN。
为便于广大临床医师特别是肝病专科医师在诊断HILI时对《指南》的操作应用，现分别给出“确定诊断”、“临床诊断”、“疑似诊断”病例并进行分析：
一、中草药相关肝损伤 “确定诊断”病例
病情摘要
患者魏某，男，36岁，否认药物过敏史，否认饮酒史，无特殊疾病史。既往曾因脱发在药店购买并服用“养血生发胶囊（按说明书服用）”，共约服用1月后发现目黄就诊，化验肝功异常，停药并给予输液治疗后肝功恢复正常，行肝穿病理考虑：药物性或环境类药物所致慢性肝损伤，病变程度相当于G2-3S2。此次发病前为改善脱发情况，于2016年3月27日在某网站购买**牌制何首乌，每日3-4g泡水饮，共服用5天约13g。2016年4月14日出现乏力，休息后无缓解，同日夜间发现尿黄，就诊当地医院，化验：ALT 1064U/L、AST 1076U/L、DBIL/TBIL 20.41/39.1umol/L、ALP 174U/L（肝细胞损伤型（R值22.93）），4月15日就诊302医院门诊，予复方甘草酸苷、复合辅酶、苦黄等药物治疗5天，仍有乏力、尿黄。20日化验提示：ALT 850U/L、AST 301U/L、DBIL/TBIL 70.5/86.8umol/L、ALP 215U/L，并出现目黄，当日收入我病区住院治疗。
入院后查体：体温：36.6℃，脉搏：90次/分，呼吸：19次/分，血压：129/87mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。4月21日抽血查乙肝五项：第2、5阳性，HBVDNA阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、柯萨奇病毒抗体、梅毒、艾滋抗体均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性，铜蓝蛋白正常。腹部超声提示肝实质弥漫性损害；肝右叶钙化灶；胆囊壁毛糙。肝脏血管超声未见异常。
经治疗后患者肝功能恢复正常治愈出院。
应用中草药相关肝损伤临床诊疗指南诊断流程
步骤一：患者出现肝功异常达到iSAEC建议的药物性肝损伤生化学标准，发病前有可疑肝损伤药物（何首乌）应用史，符合判据①。进一步全面筛查可能导致肝损伤的原因，该患者既往无特殊疾病史，入院后化验检查可排除病毒、免疫、遗传代谢、血管等因素导致肝损伤，无饮酒史可排除酒精性肝损伤可能，故可排除其他导致肝损伤的原因，符合判据②。RUCAM评分大于3分，符合判据③。综上，符合上述判据①+②+③，达到中草药相关肝损伤疑似诊断。
步骤二：此次患者仅服用了制首乌一种药物，可排除与其他损肝药物联合应用，达到判据④。进一步收集患者剩余药物制首乌，药品包装标记为***牌，产地****，批号5002581***，送检实验室进行生药学检测，经鉴定基原准确、符合药典质量标准，且排除了中草药混伪品及有害物质污染，符合判据⑤和⑥。综上，符合上述判据①+②+③+④+⑤/⑥，达到中草药相关肝损伤临床诊断。
步骤三：患者既往曾服用含制首乌制剂后发生药物性肝损伤，此次再次服用单味制首乌泡水后出现肝损伤，再激发事件阳性。符合上述判据①+②+③+④+⑤/⑥+⑧，达到中草药相关肝损伤确定诊断，损肝药物为制首乌。
最终诊断结果为：中草药相关肝损伤 确定诊断，肝细胞损伤型，急性，重度。
二、中草药相关肝损伤 “临床诊断”病例
病情摘要
患者段某，女，50岁，否认药物过敏史，否认饮酒史，无特殊疾病史。2015年12月初为生发于药店自行购买“七宝美髯丹”（批号***，厂家***），按照说明书服用近1月后出现发热，体温最高38.4℃，伴有尿黄，1天后体温正常，但仍尿黄，2015年12月31日于我院门诊就诊，化验血常规及凝血功能正常，肝功：ALT 535U/L、AST 445U/L、DBIL/TBIL 25.2/42.0umol/L、ALP299U/L（肝细胞损伤型，R值6.7）。腹部彩超提示慢性肝损害，胆囊壁毛糙。当日收入我院住院治疗。
入院后查体：体温：36.7℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：130/79mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，无反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。1月3日抽血查乙肝五项：第2、5阳性，HBVDNA阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、柯萨奇病毒抗体、梅毒、艾滋抗体均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性，铜蓝蛋白正常。腹部CT提示肝脏未见明显异常；腹腔钙化灶。肝脏血管超声未见异常。
给予保肝、降酶、退黄治疗， 2016年1月10日复查肝功：ALT77U/L、AST 47U/L、DBIL/TBIL 8.1/13.7umol/L、ALP 144U/L，无肝穿禁忌症，于2016年1月9日行超声引导下肝脏穿刺术，病理结果回报：急性药物性肝损伤。患者好转出院。
应用中草药相关肝损伤临床诊疗指南诊断流程
步骤一：患者出现肝功异常达到iSAEC建议的药物性肝损伤生化学标准，发病前有可疑肝损伤药物（含何首乌、补骨脂等的七宝美髯丹）应用史，符合判据①。进一步全面筛查可能导致肝损伤的原因，该患者既往无特殊疾病史，入院后化验检查可排除病毒、免疫、遗传代谢、血管等因素导致肝损伤，无饮酒史可排除酒精性肝损伤可能，故可排除其他导致肝损伤的原因，符合判据②。RUCAM评分大于3分，符合判据③。综上，符合上述判据①+②+③，达到中草药相关肝损伤疑似诊断。
步骤二：此次患者发病前仅服用了七宝美髯丹一种药物，可排除与其他损肝药物联合应用，达到判据④。进一步收集患者服用七宝美髯丹包装及剩余药物，药品包装批号***，经国家食品药品监督管理总局查询为正品。符合判据⑤。综上，符合上述判据①+②+③+④+⑤，达到中草药相关肝损伤临床诊断。
步骤三：患者既往未服用过七宝美髯丹，此次发病不考虑再激发事件。不符合⑧，未达到中草药相关肝损伤确定诊断。
最终诊断结果为：中草药相关肝损伤临床诊断，肝细胞损伤型，急性，中度。
三、中草药相关肝损伤 “疑似诊断”病例
病情摘要
患者张某，女，54岁，既往对青霉素过敏，否认饮酒史，2014年行腔镜下胆囊切除术，无特殊疾病史。2015年11月底因失眠服用中药汤剂50余付，具体药方不详。2016年3月初无明显诱因出现乏力、尿黄不适，并伴有恶心、呕吐、上腹部及后背部疼痛不适，于当地医院化验肝功：ALT970.1U/L、AST 1340U/L、DBIL/TBIL271.0/350.48umol/L、ALP136U/L（肝细胞损伤型，R值26.7）。腹部B超检查提示胆囊切除术后，肝外胆管壁增厚症？伴肝内胆管稍宽。给予保肝、退黄、预防感染及对症支持等治疗，恶心、呕吐症状减轻，仍有乏力、尿黄及上腹部疼痛。2016年4月24日来我院急诊化验肝功能提示：ALT969U/L、AST 1043U/L、DBIL/TBIL256.0/331.9umol/L、ALP126U/L，血淀粉酶60U/L，血常规及凝血功能无明显异常，腹部B超检查提示肝回声稍增粗，当日收入我院住院治疗。
入院后查体：体温：36.8℃，脉搏：71次/分，呼吸：18次/分，血压：116/81mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。皮肤、巩膜重度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，胆囊已切除，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。4月26日抽血查乙肝五项：HBsAb阳性，余阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、柯萨奇病毒抗体、梅毒、艾滋抗体均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性，铜蓝蛋白正常。腹部核磁提示弥漫性肝损害；肝内动脉期异常强化影考虑灌注异常；胆囊切除术后。MRCP结果提示：肝内胆管起始段轻度扩张，胆囊切除术后。肝脏血管超声未见异常。
给予保肝、降酶、退黄综合治疗后患者消化道症状逐渐缓解，监测肝功能指标逐渐恢复，2016年5月19日复查肝功：ALT55U/L、AST 40U/L、DBIL/TBIL43.5/50.3umol/L、ALP112U/L，无肝穿禁忌症，于2016年5月24日行超声引导下肝脏穿刺术，病理结果回报：急性药物性肝损伤，病变程度相当于G2S1-2，轻度肝内淤胆。患者好转出院。
应用中草药相关肝损伤临床诊疗指南诊断流程
步骤一：患者出现肝功异常达到iSAEC建议的药物性肝损伤生化学标准，发病前有可疑肝损伤药物（中药汤剂）应用史，符合判据①。进一步全面筛查可能导致肝损伤的原因，该患者既往无特殊疾病史，入院后化验检查可排除病毒、免疫、遗传代谢、血管等因素导致肝损伤，无饮酒史可排除酒精性肝损伤可能，故可排除其他导致肝损伤的原因，符合判据②。RUCAM评分大于3分，符合判据③。综上，符合上述判据①+②+③，达到中草药相关肝损伤疑似诊断。
步骤二：此次患者发病前仅服用了50余付中药汤剂，可排除与其他损肝药物联合应用，达到判据④。但患者无法提供具体所服用中药处方及剩余药物，无法辨别可疑中药成分及是否存在中草药混伪品及有害物质污染，不符合判据⑤和⑥。综上，无法达到中草药相关肝损伤临床诊断标准。
步骤三：患者既往未发生过药物性肝损伤，此次发病不考虑再激发事件。不符合判据⑧，不考虑中草药相关肝损伤确定诊断。
最终诊断结果为：中草药相关肝损伤疑似诊断，肝细胞损伤型，急性，重度。
（何婷婷供稿）