于乐成1 范晔1 陈成伟2
南京中医药大学附属八一医院全军肝病中心 南京 210002
解放军八五医院原南京军区临床肝病研究中心 上海 200235
通信作者：于乐成gslsycy@163.com
【关键词】药物性肝损伤；再刺激试验；判断标准；故意；非故意
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是临床上越来越关注的重要问题[1,2]，其临床诊断主要依靠排除法以及专家观点和临床医师的个人经验加以综合判断。在缺乏可靠的特异性生物标志物的情况下，药物再刺激（rechallenge）试验阳性是公认的、较为可靠的诊断DILI的“临床金标准”，但当前判断方法和标准不一，给临床医师带来很大困惑。为方便临床医师了解DILI再刺激试验不同方法和标准的来源、优点及不足，准确理解和比较DILI相关研究的结果和结论，慎重把握药物再刺激试验的风险和条件，本文特对其历史沿革、最新进展，以及能否和如何进行故意再刺激试验，做一系统回顾和简要评论。
一、1993版RUCAM量表对药物再刺激试验的评估方法和标准
2011年以前多采用1993版Roussel Uclaf因果关系评估量表（the Roussel Uclaf causality assessment method，RUCAM）推荐的药物再刺激试验方法和结果判断标准（见表1）[3-5]。其有效性验证是基于对77例再刺激反应阳性的药物性急性肝损伤病例的分析[4]。这些病例筛选自1985年和1990年的2个文献数据库，其中49例（验证组）仅单用可疑药物，或仅有可疑药物的应用日期明确，其余28例（对照组）在应用可疑药物的同时至少应用其他一种药物。此外还与研究者自己所观察到的14例先前被诊断为药物性急性肝损伤但后来被证实是其他病因所致肝损伤的患者进行了对比分析。对可疑药物再次应用前与肝损伤的因果关系采用RUCAM量表进行分析。结果显示，再刺激前应用RUCAM量表评估，验证组第1项（用药至发病的时间）、2项（病程动态变化特点）、4项（合并用药情况）和6项（既往肝毒性信息）的单项得分，以及RUCAM总分（6.6±1.8），均显著高于对照组（2.4±1.6，P＜10-7）。而再刺激后应用RUCAM量表评估，两组总分差距的显著性进一步加大，且验证组总分值增加（9.6±1.8），而对照组总分值进一步降低（1.3±1.8，P＜10-9）。因而认为阳性再刺激反应可为DILI因果关系评估法的有效性建立一种可靠的标准，使得RUCAM量表能更有效地用于DILI的诊断[4]。
表1 1993版RUCAM量表*推荐的药物再刺激试验评估方法、判断标准和评分权重[3-5]
*未限定再刺激之前的ALT、ALP或TBil基线阈值，只限定再刺激后升高的倍数。
ULN，the upper limit of normal，正常上限值。
二、2015版RUCAM量表对药物再刺激试验的评估方法和标准
1993版RUCAM推出后得到广泛应用，但由于对各评估要素（包括再刺激试验）的阐述不够详细和临床情况的复杂性，因此存在较为明显的观察者内部和观察者之间的评估差异。加之2011年以来，为从初次发生肝损伤的患者中区分出“适应（adaptation）”的患者，建议将肝细胞损伤型DILI的生化判断标准提高至ALT＞5倍正常上限值（the upper limit of normal，ULN）[6]。为此，2015年底Danan等推出了新版RUCAM量表[7]，其与1993版RUCAM量表基本等效，但主要做了如下修订：（1）操作界面分成肝细胞损伤型DILI专用评估表和胆汁淤积型/混合型DILI专用评估表两种；（2）将肝细胞损伤型DILI的起判生化标准调高至ALT＞5 ULN；（3）对各要素的判断标准进行了相对明确的说明；（4）对非故意再刺激试验的方法和结果判断进行了具体规定（见表2），计分规则也进行了相应调整（见表3和表4）。
表2 2015版RUCAM量表*对药物再刺激试验的评估方法和判断标准[7]
*限定了再刺激之前的ALT或ALP基线阈值。ALTb：基线ALT值；ALTr：再刺激后的ALT值。ALPb：基线ALP值；ALPr：再刺激后的ALP值。
表3 2015版RUCAM量表对药物再刺激试验的评分规则
（肝细胞损伤型DILI专用）[7]
*限定了再刺激之前的ALT基线阈值。▲未限定再刺激之前的ALT基线阈值
表4 2015版RUCAM量表对药物再刺激试验的评分规则
（胆汁淤积型/混合型DILI专用）[7]
*限定了再刺激之前的ALP基线阈值。▲未限定再刺激之前的ALP基线阈值
三、药物临床研究中对药物再刺激试验的评估方法和标准
近十年来，新药临床研究中采用的可疑肝损伤药物再刺激评估方法和结果判断标准与RUCAM量表推荐的判断方法和标准有很大不同[8-10]。2009年美国卫生和人类服务部（HHS）食品药品管理局（FDA）下属药品评价与研究中心（CDER）和生物制品评价和研究中心（CBER）发布了《企业指导-药物性肝损伤：入市前临床评估》，将应用药物后有意义的肝细胞性肝损伤界定为可排除其他病因的ALT＞3 ULN[10]。相应地，新近有前瞻性临床研究将疑似肝细胞损伤型DILI的阳性再刺激试验定义为：初次刺激阳性（即初次应用可疑药物后90天内出现ALT≥5 ULN），去刺激试验也阳性（即停用可疑药物后ALT降至≤2.5 ULN），再用药后ALT≥3～5 ULN，称为再刺激试验阳性[8,9]。再刺激阳性时，ALT上升的速度往往快于初次刺激时[6,8,9]。
四、故意药物再刺激试验
（一）药物再刺激试验对DILI的诊断价值
诊断DILI的“实验室金标准”是能够检测到具有药物特异性的生物标志物，并能排除其他病因所致的肝损伤。然而，虽然数十余年来诸多研究努力寻找肝损伤药物特异性生物标志物，但迄今除了对乙酰氨基酚（扑热息痛）和含有吡咯双烷生物碱类植物（如土三七）的活性代谢产物可与宿主蛋白形成加合物（adducts）并可作为所致DILI的特异性生物标志物以外，迄今并未发现其他与可疑药物具有直接相关性的特异性生物标志物[11]。因此，诊断DILI的“金标准”仍需主要从临床中寻找可靠线索。
阳性再刺激试验是当前较为公认的诊断DILI的“临床金标准”。在初次用药（challenge）后发生肝损伤，停药（dechallenge）后肝脏生化指标迅速改善，再次用药（rechallenge）后肝损伤迅速复发，即为药物再刺激反应阳性[1,2]。然而，由于发生DILI后的药物再刺激试验具有导致严重肝损伤甚至肝衰竭的潜在巨大风险，故而长期以来对“故意药物再刺激试验”讳莫如深，大多数药物再刺激数据都是来源于“非故意药物再刺激试验”，亦即在不知情或无意中又再次应用了同种可疑药物[1,2,10]。然而，随着耐药恶性肿瘤和耐药菌感染等的发病增多，以及新药的不断研发，某些具有潜在肝毒性的药物（特别是新药）往往成为治疗某些疾病无可替代的手段，且可能需要长期或反复应用。在这类情况下，“故意药物再刺激试验”就在所难免[8,9]。
需要注意的是，虽然阳性再刺激结果强烈支持药物与肝损伤之间存在因果关系，但阴性再刺激结果绝非排除DILI的有力证据。例如，某些服用异烟肼的患者在初次出现肝细胞损伤后，在继续用药期间ALT能够恢复正常，因而能够继续应用异烟肼以完成疗程，这种出现了“适应”的情况就会导致异烟肼再刺激试验假阴性[10]。
（二）故意药物再刺激试验例举
帕唑帕尼（Pazopanib）是一种多靶位血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，对治疗进展期肾细胞癌和软组织肉瘤有效。但其治疗期间常出现单项血清ALT和AST水平升高，有病例还可出现TBil升高，约2%符合海氏法则标准[9,12]。一项荟萃分析纳入9项前瞻性研究共2080例患者，408例（占20%）出现ALT＞3 ULN，其中ALT峰值达＞3-5ULN、＞5-8 ULN、＞8-20 ULN和＞20 ULN的患者分别占8%（166例）、5%（102例）、5%（111例）和1%（29例），ALT恢复（定义为降至＜2.5 ULN）的对应比例分别为91%（159例）、90%（89例）、90%（96例）和64%（18例）。潜伏期（从用药至发病）中位时间为42天，从发病至康复的中位时间为30天。高龄是预测ALT＞8 ULN的高风险因素[9]。
362例（占89%）ALT恢复至＜2.5 ULN，其中有190例（占52%）因各种理由停用帕唑帕尼，包括所有ALT＞20 ULN的病例。127例（占36%）在未停药的情况下恢复，其中96例（占24%）完全恢复而表现为“适应”。408例中其余46例未能从ALT＞3 ULN恢复至≤2.5 ULN，9例死亡的患者有6例＞20 ULN，3例ALT峰值＞8-20 ULN，但经评估其死因与肝损伤无关，而是死于多器官衰竭或终末期肿瘤所致肝脏缺血[9]。
103例初次ALT＞3 ULN、停药后恢复到ALT≤2.5 ULN的患者接受了故意的帕唑帕尼再刺激。其中20例（占19%）以与初次相同剂量进行再刺激，83例（占81%）减量再刺激。共62例患者（占61%）故意再刺激试验结果为阴性，未再出现ALT＞3 ULN，从而能够安全地继续用药，提示随着治疗时间的延长而出现了“适应”。39例（占38%）故意再刺激试验阳性，其中8例（占21%）再刺激后ALT＞8-20 ULN，但未发现再刺激后ALT＞20 ULN的病例。再次用药至ALT升高的中位时间为9天，显著快于初次发病的42天。故意再刺激试验阳性的39例中，有27例ALT完全恢复至＜1 ULN，7例恢复至1 ULN＜ALT≤2.5 ULN，5例末次测定值为＞2.5-5 ULN，其中1例死于肺转移灶引起的咯血；无一例出现肝衰竭。故意再刺激阳性和阴性病例的基线特征并无明显差别，但首次ALT水平较高者（＞8-20 ULN）出现再刺激阳性的风险更高[9]。
上述研究结果支持在ALT＞8 ULN时应暂停或减量使用帕唑帕尼[9]。大多数ALT＜8 ULN的患者可继续应用帕唑帕尼，直至ALT水平得以恢复，ALT恢复后继续应用帕唑帕尼治疗的中位时间达237天。这些数据提示，在严密监控肝脏生化指标变化的前提下，可以对大多数患者安全进行帕唑帕尼故意再刺激[9]。
抗结核药物引起的肝损伤也比较常见，甚至可能影响抗结核治疗方案和疗程，对少数患者可致死[13]。但并非所有由抗结核药物引起的肝损伤都必须立即停药，多数情况下可以应用同种或相似方案进行再治[10,14-16]。所以在抗结核治疗过程中实际上也常存在药物故意再刺激的情况。
此外，慢性DILI发病机制复杂，除了由药物引发肝脏大块或亚大块肝坏死并遗留显著肝纤维化甚至肝硬化，或诱发持久自身免疫并形成药物诱导的自身免疫性肝炎（drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH）等可能外，另一重要机制可能即为故意或非故意的药物反复或持续刺激，从而反复或持续诱发肝损伤并长期积累[1,17]。
（三）故意药物再刺激试验实施注意事项
对于治疗原发病非常有益的药物，在其初次导致DILI后，仅在下列情况下可尝试再用药（故意再刺激）。第一，继续应用该药对治疗原发病非常必要，且没有更为安全的替代疗法。第二，应用该药治疗原发病的收益远远大于其引起肝损伤复发和加重的风险。第三，对患者做到充分知情同意，确保其对于再用药的收益和风险完全了解，从而与患者共同做出决定。第四，患者具有良好的依从性，若出现乏力、恶心、厌食、腹痛或黄疸等肝炎症状，能及时报告医生，并坚持至少每周监测一次肝脏生化指标。第五，提交机构审查委员会主持讨论，以帮助做出决定[8,10]。与初次引发DILI后的处理原则相似，再刺激时若出现单项ALT＞3-8 ULN，可继续治疗但应加强监测；若ALT＞8 ULN，应暂停用药并密切监测；若患者同时出现ALT＞3 ULN、TBil≥2 ULN且DBil＞35%（即肝细胞损伤型DILI的海氏法则病例），原则上应永久停药以确保安全[8,10]。
五、总评及展望
1993版RUCAM量表推荐的再刺激试验方法和结果判断标准（表1）有两个方面值得注意。其一，ALT、ALP或TBil升高2倍，应是指相较于基线值，而不是相较于ULN的2倍；其二，没有限定再刺激之前的基线值[3-5]。但新近有评论认为，以再刺激后ALT水平翻倍作为判断药物再刺激阳性的标准，其有效性论证仅是基于77例阳性再刺激患者的文献回顾和经验总结，因而其科学性和合理性并未得到深入论证[8]。
2015版RUCAM量表将肝细胞损伤型DILI阳性再刺激试验限定为：需同时符合基线ALT（ALTb）＜5 ULN 和再刺激后ALT（ALTr）≥2 ALTb（表1）[7]。相较1993版RUCAM量表，这一限定可能导致对部分肝细胞损伤型DILI药物再刺激结果的临床误判，特别是在ALTb≥5 ULN时，可能会将阳性再刺激结果误判为阴性（见表5）。鉴于2015版RUCAM量表关于药物再刺激试验的方法和结果判断标准尚不为人们所熟知，对有些情况的评分尚难以准确掌握，也缺少前瞻性临床研究的支持，故有待进一步优化论证[18,19]。
而近年药物临床研究中所采用的药物再刺激试验方法和结果判断标准，已在很大程度上取代了RUCAM量表的相关规定[8]。这种新的判断方法、标准和对阳性再刺激结果的定义在药物临床试研究和真实临床中可能有助于提高诊断DILI的敏感性，也更易于理解、把握和实施；但由于其适用对象是停药后ALT降至＜3 ULN（特别是≤2.5 ULN）的患者，因此不适用于评估停药后ALT未能降至＜3 ULN（特别是≤2.5 ULN）的患者的药物再刺激评估（见表5）。
由表5可以看出，1993版和2015版RUCAM量表在基线ALT＜5 ULN时，对阳性再刺激结果的判断保持了很好的一致性。但当基线ALT≥5 ULN时，根据1993版RUCAM可判断为阳性的再刺激结果，在2015版RUCAM则被判断为阴性。而药物临床研究中采用的药物再刺激试验仅适用于再刺激前基线ALT≤2.5 ULN的情况[8]，且在此范围内其对再刺激试验结果的判断与RUCAM量表的一致率仅约56%，不一致率达44%。
理论上，若初次和再次刺激相隔时间足够长，或肝生化指标恢复迅速而完全，则可能存在再刺激前基线ALT≤1 ULN的情况。若基线ALT在0.5 ULN左右，则即使再刺激后ALT升高至≥2倍基线值，再刺激后ALT的绝对值可能仅在1 ULN左右。若根据RUCAM量表将这种情况判断为再刺激反应阳性，显然不具有说服力。从这个角度看，药物临床研究中将初次刺激停止后ALT降至≤2.5×ULN、再次刺激后ALT≥3～5×ULN作为阳性再刺激反应的判断标准[8]，能在很大程度上避免对RUCAM量表再刺激试验结果解读的盲区，增加临床评估的可操作性。但另一方面，在基线ALT＞2.5 ULN时，无法根据现有定义要素对结果进行判断。
综上分析，如何整合RUCAM量表和药物临床研究中所采用的药物再刺激方法和结果判断标准，取长补短，制定能适用于各种基线ALT区段评估的、更为合理的药物再刺激试验新体系，是值得今后加以深入探讨的一个重要临床论题。
表5 根据不同方法和标准推论疑似肝细胞损伤型DILI药物再刺激试验判断结果的异同
●：阳性；○：阴性；×：根据现有定义要素，不适合加以判断。
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版权声明 ：本文来源于肝脏2017年12月第22卷第12期。内容仅供学习参考，如有侵犯版权请告知，我们将及时删除。安全药问（iDS）编校发布。转载请标注作者及出处。
于乐成1 范晔1 陈成伟2
南京中医药大学附属八一医院全军肝病中心 南京 210002
解放军八五医院原南京军区临床肝病研究中心 上海 200235
通信作者：于乐成gslsycy@163.com
【关键词】药物性肝损伤；再刺激试验；判断标准；故意；非故意
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是临床上越来越关注的重要问题[1,2]，其临床诊断主要依靠排除法以及专家观点和临床医师的个人经验加以综合判断。在缺乏可靠的特异性生物标志物的情况下，药物再刺激（rechallenge）试验阳性是公认的、较为可靠的诊断DILI的“临床金标准”，但当前判断方法和标准不一，给临床医师带来很大困惑。为方便临床医师了解DILI再刺激试验不同方法和标准的来源、优点及不足，准确理解和比较DILI相关研究的结果和结论，慎重把握药物再刺激试验的风险和条件，本文特对其历史沿革、最新进展，以及能否和如何进行故意再刺激试验，做一系统回顾和简要评论。
一、1993版RUCAM量表对药物再刺激试验的评估方法和标准
2011年以前多采用1993版Roussel Uclaf因果关系评估量表（the Roussel Uclaf causality assessment method，RUCAM）推荐的药物再刺激试验方法和结果判断标准（见表1）[3-5]。其有效性验证是基于对77例再刺激反应阳性的药物性急性肝损伤病例的分析[4]。这些病例筛选自1985年和1990年的2个文献数据库，其中49例（验证组）仅单用可疑药物，或仅有可疑药物的应用日期明确，其余28例（对照组）在应用可疑药物的同时至少应用其他一种药物。此外还与研究者自己所观察到的14例先前被诊断为药物性急性肝损伤但后来被证实是其他病因所致肝损伤的患者进行了对比分析。对可疑药物再次应用前与肝损伤的因果关系采用RUCAM量表进行分析。结果显示，再刺激前应用RUCAM量表评估，验证组第1项（用药至发病的时间）、2项（病程动态变化特点）、4项（合并用药情况）和6项（既往肝毒性信息）的单项得分，以及RUCAM总分（6.6±1.8），均显著高于对照组（2.4±1.6，P＜10-7）。而再刺激后应用RUCAM量表评估，两组总分差距的显著性进一步加大，且验证组总分值增加（9.6±1.8），而对照组总分值进一步降低（1.3±1.8，P＜10-9）。因而认为阳性再刺激反应可为DILI因果关系评估法的有效性建立一种可靠的标准，使得RUCAM量表能更有效地用于DILI的诊断[4]。
表1 1993版RUCAM量表*推荐的药物再刺激试验评估方法、判断标准和评分权重[3-5]
*未限定再刺激之前的ALT、ALP或TBil基线阈值，只限定再刺激后升高的倍数。
ULN，the upper limit of normal，正常上限值。
二、2015版RUCAM量表对药物再刺激试验的评估方法和标准
1993版RUCAM推出后得到广泛应用，但由于对各评估要素（包括再刺激试验）的阐述不够详细和临床情况的复杂性，因此存在较为明显的观察者内部和观察者之间的评估差异。加之2011年以来，为从初次发生肝损伤的患者中区分出“适应（adaptation）”的患者，建议将肝细胞损伤型DILI的生化判断标准提高至ALT＞5倍正常上限值（the upper limit of normal，ULN）[6]。为此，2015年底Danan等推出了新版RUCAM量表[7]，其与1993版RUCAM量表基本等效，但主要做了如下修订：（1）操作界面分成肝细胞损伤型DILI专用评估表和胆汁淤积型/混合型DILI专用评估表两种；（2）将肝细胞损伤型DILI的起判生化标准调高至ALT＞5 ULN；（3）对各要素的判断标准进行了相对明确的说明；（4）对非故意再刺激试验的方法和结果判断进行了具体规定（见表2），计分规则也进行了相应调整（见表3和表4）。
表2 2015版RUCAM量表*对药物再刺激试验的评估方法和判断标准[7]
*限定了再刺激之前的ALT或ALP基线阈值。ALTb：基线ALT值；ALTr：再刺激后的ALT值。ALPb：基线ALP值；ALPr：再刺激后的ALP值。
表3 2015版RUCAM量表对药物再刺激试验的评分规则
（肝细胞损伤型DILI专用）[7]
*限定了再刺激之前的ALT基线阈值。▲未限定再刺激之前的ALT基线阈值
表4 2015版RUCAM量表对药物再刺激试验的评分规则
（胆汁淤积型/混合型DILI专用）[7]
*限定了再刺激之前的ALP基线阈值。▲未限定再刺激之前的ALP基线阈值
三、药物临床研究中对药物再刺激试验的评估方法和标准
近十年来，新药临床研究中采用的可疑肝损伤药物再刺激评估方法和结果判断标准与RUCAM量表推荐的判断方法和标准有很大不同[8-10]。2009年美国卫生和人类服务部（HHS）食品药品管理局（FDA）下属药品评价与研究中心（CDER）和生物制品评价和研究中心（CBER）发布了《企业指导-药物性肝损伤：入市前临床评估》，将应用药物后有意义的肝细胞性肝损伤界定为可排除其他病因的ALT＞3 ULN[10]。相应地，新近有前瞻性临床研究将疑似肝细胞损伤型DILI的阳性再刺激试验定义为：初次刺激阳性（即初次应用可疑药物后90天内出现ALT≥5 ULN），去刺激试验也阳性（即停用可疑药物后ALT降至≤2.5 ULN），再用药后ALT≥3～5 ULN，称为再刺激试验阳性[8,9]。再刺激阳性时，ALT上升的速度往往快于初次刺激时[6,8,9]。
四、故意药物再刺激试验
（一）药物再刺激试验对DILI的诊断价值
诊断DILI的“实验室金标准”是能够检测到具有药物特异性的生物标志物，并能排除其他病因所致的肝损伤。然而，虽然数十余年来诸多研究努力寻找肝损伤药物特异性生物标志物，但迄今除了对乙酰氨基酚（扑热息痛）和含有吡咯双烷生物碱类植物（如土三七）的活性代谢产物可与宿主蛋白形成加合物（adducts）并可作为所致DILI的特异性生物标志物以外，迄今并未发现其他与可疑药物具有直接相关性的特异性生物标志物[11]。因此，诊断DILI的“金标准”仍需主要从临床中寻找可靠线索。
阳性再刺激试验是当前较为公认的诊断DILI的“临床金标准”。在初次用药（challenge）后发生肝损伤，停药（dechallenge）后肝脏生化指标迅速改善，再次用药（rechallenge）后肝损伤迅速复发，即为药物再刺激反应阳性[1,2]。然而，由于发生DILI后的药物再刺激试验具有导致严重肝损伤甚至肝衰竭的潜在巨大风险，故而长期以来对“故意药物再刺激试验”讳莫如深，大多数药物再刺激数据都是来源于“非故意药物再刺激试验”，亦即在不知情或无意中又再次应用了同种可疑药物[1,2,10]。然而，随着耐药恶性肿瘤和耐药菌感染等的发病增多，以及新药的不断研发，某些具有潜在肝毒性的药物（特别是新药）往往成为治疗某些疾病无可替代的手段，且可能需要长期或反复应用。在这类情况下，“故意药物再刺激试验”就在所难免[8,9]。
需要注意的是，虽然阳性再刺激结果强烈支持药物与肝损伤之间存在因果关系，但阴性再刺激结果绝非排除DILI的有力证据。例如，某些服用异烟肼的患者在初次出现肝细胞损伤后，在继续用药期间ALT能够恢复正常，因而能够继续应用异烟肼以完成疗程，这种出现了“适应”的情况就会导致异烟肼再刺激试验假阴性[10]。
（二）故意药物再刺激试验例举
帕唑帕尼（Pazopanib）是一种多靶位血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，对治疗进展期肾细胞癌和软组织肉瘤有效。但其治疗期间常出现单项血清ALT和AST水平升高，有病例还可出现TBil升高，约2%符合海氏法则标准[9,12]。一项荟萃分析纳入9项前瞻性研究共2080例患者，408例（占20%）出现ALT＞3 ULN，其中ALT峰值达＞3-5ULN、＞5-8 ULN、＞8-20 ULN和＞20 ULN的患者分别占8%（166例）、5%（102例）、5%（111例）和1%（29例），ALT恢复（定义为降至＜2.5 ULN）的对应比例分别为91%（159例）、90%（89例）、90%（96例）和64%（18例）。潜伏期（从用药至发病）中位时间为42天，从发病至康复的中位时间为30天。高龄是预测ALT＞8 ULN的高风险因素[9]。
362例（占89%）ALT恢复至＜2.5 ULN，其中有190例（占52%）因各种理由停用帕唑帕尼，包括所有ALT＞20 ULN的病例。127例（占36%）在未停药的情况下恢复，其中96例（占24%）完全恢复而表现为“适应”。408例中其余46例未能从ALT＞3 ULN恢复至≤2.5 ULN，9例死亡的患者有6例＞20 ULN，3例ALT峰值＞8-20 ULN，但经评估其死因与肝损伤无关，而是死于多器官衰竭或终末期肿瘤所致肝脏缺血[9]。
103例初次ALT＞3 ULN、停药后恢复到ALT≤2.5 ULN的患者接受了故意的帕唑帕尼再刺激。其中20例（占19%）以与初次相同剂量进行再刺激，83例（占81%）减量再刺激。共62例患者（占61%）故意再刺激试验结果为阴性，未再出现ALT＞3 ULN，从而能够安全地继续用药，提示随着治疗时间的延长而出现了“适应”。39例（占38%）故意再刺激试验阳性，其中8例（占21%）再刺激后ALT＞8-20 ULN，但未发现再刺激后ALT＞20 ULN的病例。再次用药至ALT升高的中位时间为9天，显著快于初次发病的42天。故意再刺激试验阳性的39例中，有27例ALT完全恢复至＜1 ULN，7例恢复至1 ULN＜ALT≤2.5 ULN，5例末次测定值为＞2.5-5 ULN，其中1例死于肺转移灶引起的咯血；无一例出现肝衰竭。故意再刺激阳性和阴性病例的基线特征并无明显差别，但首次ALT水平较高者（＞8-20 ULN）出现再刺激阳性的风险更高[9]。
上述研究结果支持在ALT＞8 ULN时应暂停或减量使用帕唑帕尼[9]。大多数ALT＜8 ULN的患者可继续应用帕唑帕尼，直至ALT水平得以恢复，ALT恢复后继续应用帕唑帕尼治疗的中位时间达237天。这些数据提示，在严密监控肝脏生化指标变化的前提下，可以对大多数患者安全进行帕唑帕尼故意再刺激[9]。
抗结核药物引起的肝损伤也比较常见，甚至可能影响抗结核治疗方案和疗程，对少数患者可致死[13]。但并非所有由抗结核药物引起的肝损伤都必须立即停药，多数情况下可以应用同种或相似方案进行再治[10,14-16]。所以在抗结核治疗过程中实际上也常存在药物故意再刺激的情况。
此外，慢性DILI发病机制复杂，除了由药物引发肝脏大块或亚大块肝坏死并遗留显著肝纤维化甚至肝硬化，或诱发持久自身免疫并形成药物诱导的自身免疫性肝炎（drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH）等可能外，另一重要机制可能即为故意或非故意的药物反复或持续刺激，从而反复或持续诱发肝损伤并长期积累[1,17]。
（三）故意药物再刺激试验实施注意事项
对于治疗原发病非常有益的药物，在其初次导致DILI后，仅在下列情况下可尝试再用药（故意再刺激）。第一，继续应用该药对治疗原发病非常必要，且没有更为安全的替代疗法。第二，应用该药治疗原发病的收益远远大于其引起肝损伤复发和加重的风险。第三，对患者做到充分知情同意，确保其对于再用药的收益和风险完全了解，从而与患者共同做出决定。第四，患者具有良好的依从性，若出现乏力、恶心、厌食、腹痛或黄疸等肝炎症状，能及时报告医生，并坚持至少每周监测一次肝脏生化指标。第五，提交机构审查委员会主持讨论，以帮助做出决定[8,10]。与初次引发DILI后的处理原则相似，再刺激时若出现单项ALT＞3-8 ULN，可继续治疗但应加强监测；若ALT＞8 ULN，应暂停用药并密切监测；若患者同时出现ALT＞3 ULN、TBil≥2 ULN且DBil＞35%（即肝细胞损伤型DILI的海氏法则病例），原则上应永久停药以确保安全[8,10]。
五、总评及展望
1993版RUCAM量表推荐的再刺激试验方法和结果判断标准（表1）有两个方面值得注意。其一，ALT、ALP或TBil升高2倍，应是指相较于基线值，而不是相较于ULN的2倍；其二，没有限定再刺激之前的基线值[3-5]。但新近有评论认为，以再刺激后ALT水平翻倍作为判断药物再刺激阳性的标准，其有效性论证仅是基于77例阳性再刺激患者的文献回顾和经验总结，因而其科学性和合理性并未得到深入论证[8]。
2015版RUCAM量表将肝细胞损伤型DILI阳性再刺激试验限定为：需同时符合基线ALT（ALTb）＜5 ULN 和再刺激后ALT（ALTr）≥2 ALTb（表1）[7]。相较1993版RUCAM量表，这一限定可能导致对部分肝细胞损伤型DILI药物再刺激结果的临床误判，特别是在ALTb≥5 ULN时，可能会将阳性再刺激结果误判为阴性（见表5）。鉴于2015版RUCAM量表关于药物再刺激试验的方法和结果判断标准尚不为人们所熟知，对有些情况的评分尚难以准确掌握，也缺少前瞻性临床研究的支持，故有待进一步优化论证[18,19]。
而近年药物临床研究中所采用的药物再刺激试验方法和结果判断标准，已在很大程度上取代了RUCAM量表的相关规定[8]。这种新的判断方法、标准和对阳性再刺激结果的定义在药物临床试研究和真实临床中可能有助于提高诊断DILI的敏感性，也更易于理解、把握和实施；但由于其适用对象是停药后ALT降至＜3 ULN（特别是≤2.5 ULN）的患者，因此不适用于评估停药后ALT未能降至＜3 ULN（特别是≤2.5 ULN）的患者的药物再刺激评估（见表5）。
由表5可以看出，1993版和2015版RUCAM量表在基线ALT＜5 ULN时，对阳性再刺激结果的判断保持了很好的一致性。但当基线ALT≥5 ULN时，根据1993版RUCAM可判断为阳性的再刺激结果，在2015版RUCAM则被判断为阴性。而药物临床研究中采用的药物再刺激试验仅适用于再刺激前基线ALT≤2.5 ULN的情况[8]，且在此范围内其对再刺激试验结果的判断与RUCAM量表的一致率仅约56%，不一致率达44%。
理论上，若初次和再次刺激相隔时间足够长，或肝生化指标恢复迅速而完全，则可能存在再刺激前基线ALT≤1 ULN的情况。若基线ALT在0.5 ULN左右，则即使再刺激后ALT升高至≥2倍基线值，再刺激后ALT的绝对值可能仅在1 ULN左右。若根据RUCAM量表将这种情况判断为再刺激反应阳性，显然不具有说服力。从这个角度看，药物临床研究中将初次刺激停止后ALT降至≤2.5×ULN、再次刺激后ALT≥3～5×ULN作为阳性再刺激反应的判断标准[8]，能在很大程度上避免对RUCAM量表再刺激试验结果解读的盲区，增加临床评估的可操作性。但另一方面，在基线ALT＞2.5 ULN时，无法根据现有定义要素对结果进行判断。
综上分析，如何整合RUCAM量表和药物临床研究中所采用的药物再刺激方法和结果判断标准，取长补短，制定能适用于各种基线ALT区段评估的、更为合理的药物再刺激试验新体系，是值得今后加以深入探讨的一个重要临床论题。
表5 根据不同方法和标准推论疑似肝细胞损伤型DILI药物再刺激试验判断结果的异同
●：阳性；○：阴性；×：根据现有定义要素，不适合加以判断。
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