保护肝脏，从合理用药开始

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科教授 茅益民

药物引起的肝损伤，轻者表现为轻度的转氨酶升高，重者可引起肝衰竭，导致死亡或必须接受肝移植治疗。通常，药物造成肝损伤主要有两种情况:

1. 药物的直接肝毒性作用

有些可引起肝损伤的药物，是因为药物本身或代谢产物对肝脏有直接毒性，用药剂量越大，发生肝损伤的风险也随之增大，如对乙酰氨基酚。

2. 用药者的易感性

药物本身或代谢产物对肝脏并无毒性，绝大多数患者用药后不出现肝损伤，仅极少数患者发生肝损伤。“无毒”药物之所以也可能引起肝损伤，是因为某些患者对某种药物的代谢明显异常或对药物成分过敏。此时，药物引起的肝损伤，与“药”无关，而与用药的“人”有关。

非甾体消炎药、抗生素等，是欧美国家引起肝损伤最常见的药物。抗结核药、抗肿瘤药、神经系统疾病治疗药物、精神系统疾病治疗药物、心脑血管系统疾病治疗药物、代谢性疾病治疗药物、抗真菌类药、免疫抑制剂等，均可能导致肝损伤。值得注意的是，因服用来源、成分不明的保健品和中草药而导致肝损伤的病例在临床上已不鲜见。

一老一少易“中招”

老年人由于合并应用多种药物，儿童因发育尚未完全成熟，是药物性肝损伤的高危人群。此外，过敏体质人群、酗酒者、肥胖者，以及糖尿病、肝病、肾功能减退者等，都是高风险人群。

有时候，不同性别也会有不同影响。比如，服用氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬等，女性出现肝损伤的比例更高；服用阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤等，男性出现肝损伤的机会更多。

药物性肝损分三类

1.肝细胞损伤型

以谷丙转氨酶升高（ALT）和/或谷草转氨酶（AST）明显升高为主要表现，通常提示肝细胞有损伤，ALT升高幅度超过3倍正常上限时，为肝细胞损伤型。

2.胆汁淤积型 

以碱性磷酸酶（AKP）和/或谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高为主要表现，AKP升高幅度超过2倍正常上限时，为胆汁淤积型。

3. 混合型

既有ALT升高的表现，也有AKP或GGT升高的表现，为混合型。

预示严重肝损的指标

1. 肝脏酶学指标（ALT/AST、ALP/GGT等）升高幅度越大，肝脏损伤也越大。

2. 总胆红素明显升高、白蛋白明显降低、凝血酶原时间明显延长，通常意味着肝脏的损伤更严重。

3. 当出现“胆酶分离”（转氨酶水平下降，总胆红素却明显升高）时，往往是严重肝损伤的特征，患者预后不良，可出现急性肝功能衰竭，死亡风险增加，此时的肝脏转氨酶下降并不是好事。

4. 药物性肝损伤患者如果ALT水平超过3倍正常上限，总胆红素水平超过2倍正常上限，预后不良，死亡率高达10%。

 

•文章由爱肝联盟摘编自《大众医学》杂志